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Involucrando a los hombres en Salud Reproductiva

Sarah Khorram y Elisa Wells, PATH.

Los programas de planificación familiar y salud reproductiva en todo el mundo reconocen cada vez más que los hombres constituyen un grupo importante para sus servicios. Ellos no sólo tienen sus propias preocupaciones con respecto a la salud reproductiva, sino que también sus condiciones de salud y conductas afectan la salud reproductiva de las mujeres. Los Programas de Acción –tanto de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo realizada en el Cairo en 1994, como de la Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer realizada en Beijing–, reconocieron el rol de los hombres en la salud reproductiva y enfatizaron la necesidad de desarrollar más programas con información y servicios destinados a ellos. Uno de los objetivos primordiales de estos programas es promover una mayor igualdad entre hombres y mujeres en el área de la salud reproductiva.

Los aspectos de la salud reproductiva que interesan a los hombres incluyen la planificación familiar, la prevención y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual (ETS), la sexualidad y las disfunciones sexuales, la infertilidad y las condiciones urológicas, entre otras. Las principales maneras a través de las cuales los hombres se pueden involucrar directamente en la salud reproductiva de las mujeres son:

• usando métodos anticonceptivos que requieren de su participación directa, tales como los condones, la planificación natural de la familia, la vasectomía y el coito interrupto;
• respaldando a su pareja en el uso de anticoncepción a través de una decisión tomada en conjunto con respecto a qué método usar y al número de hijos que desean tener; y
• previniendo la transmisión de ETS mediante el uso de condones, limitando su actividad sexual a una pareja única y procurando tratamiento.

Además, los hombres pueden desempeñar un rol importante previniendo la violencia de género, la que constituye un grave problema de salud reproductiva en muchas áreas y apoyando los esfuerzos por mejorar la condición de las mujeres.

Este artículo expone los motivos principales que justifican la participación de los hombres en los programas de salud reproductiva, analiza los factores que han restringido su participación y resume las conclusiones surgidas de los programas que han logrado con éxito trasmitir a los hombres información sobre la salud reproductiva e incorporarlos a sus servicios.

¿Por qué involucrar a los hombres en la salud reproductiva?

Entregar información y servicios sobre salud reproductiva a los hombres los beneficia tanto a ellos como a las mujeres en muchos aspectos. En primer lugar, aumenta el acceso a los métodos anticonceptivos que pueden usar los hombres, ampliando de esta manera la diversidad de opciones anticonceptivas para la pareja. Además, fortalece el respaldo que los hombres otorgan a las mujeres en el uso de anticonceptivos y mejora la posibilidad de tomar una decisión compartida con respecto al método que desean usar; por otro lado, previene la transmisión de ETS.

Ampliando la diversidad de opciones anticonceptivas. Los métodos anticonceptivos que requieren de una participación directa de los hombres incluyen los condones, la planificación natural de la familia y el coito interrupto. En conjunto, éstos representan menos de un tercio de los métodos que se usan a nivel mundial, aunque los porcentajes para cada uno varían mucho según el país.¹ Por ejemplo, el coito interrupto es muy popular en algunos países (casi el 35 por ciento de las parejas rumanas y un 26 por ciento de las parejas turcas reportan el uso de este método), pero es menos usado en muchos otros. Esto también es cierto para los métodos de planificación natural de la familia; se reportan tasas de hasta 15 por ciento en Sri Lanka, 20 por ciento en Perú, e incluso superiores en algunos países donde no existe disponibilidad de otros métodos. (Los datos de planificación natural de la familia a menudo vienen combinados con los datos para otros métodos, como el coito interrupto, dificultando la posibilidad de determinar con certeza el uso del método). El condón es usado por un cinco por ciento de las parejas en edad reproductiva, cifra que ha aumentado en los últimos años a medida que existe un mayor interés en la prevención de las ETS. En el mundo, alrededor de un cinco por ciento de las parejas recurren a la vasectomía, en tanto que un 17 por ciento recurre a la esterilización femenina (ver Tabla 1). La discrepancia entre los porcentajes para la vasectomía y la esterilización femenina es especialmente interesante, ya que la vasectomía es más eficaz, menos costosa y técnicamente más fácil de realizar que la esterilización femenina.

TABLA 1
Esterilización femenina y masculina: uso por región, 1994

* Porcentaje de parejas entre 15-49 años
**China, Hong Kong y la República de Corea

Fuente: Uso de Anticonceptivos en el Mundo 1994. Departamento de las Naciones Unidas para la Divulgación de Asuntos Económicos y Sociales y Análisis de Políticas, División de Población. Nueva York, 1994.

Muchas personas creen que los métodos masculinos son menos usados porque son inaceptables para los hombres; sin embargo, cuando los programas han hecho esfuerzos específicos para proporcionar a hombres y mujeres información y posibilidades de acceso a métodos como el condón y la vasectomía, el uso de estos métodos ha aumentado. Por ejemplo, en 1989 el Instituto de Seguridad Social de México, implementó un programa para aumentar la disponibilidad de servicios de vasectomía ambulatorios y promover este método entre los hombres. El programa tuvo como resultado un aumento del número anual de vasectomías (de 6.283 en 1989 a 16.882 en 1993) y una disminución de la proporción entre esterilizaciones femeninas y masculinas (de 21:1 en 1989 a 10:1 en 1993).²

Respaldando el uso de anticonceptivos en las mujeres. Idealmente, la decisión de una pareja acerca del número de hijos que desea tener y qué método anticonceptivo usar, debiera tomarse en conjunto, considerando los aspectos que inquietan tanto al hombre como a la mujer. Sin embargo, en lugares donde existe un desequilibrio de poder entre hombres y mujeres, las opiniones del hombre a menudo predominan en el proceso de toma de decisiones.

Diversos estudios han mostrado que si los hombres cuentan con información sobre temas de salud reproductiva y participan en sesiones de consejería, es posible que respalden en mayor medida el uso de la anticoncepción y que estén más conscientes del concepto de decisión compartida. Por ejemplo, un estudio realizado en Etiopía mostró que el incluir a los esposos en la educación sobre planificación familiar en el hogar aumentó significativamente el uso de anticonceptivos modernos, ya que la mayoría de las mujeres etíopes no usarían un método anticonceptivo sin que sus maridos lo supieran. Los educadores de salud también tuvieron éxito en abordar los conceptos erróneos que tenían los esposos sobre los efectos secundarios de los anticonceptivos modernos, un impedimento usual en la práctica de la planificación familiar.³

Los resultados de un estudio realizado en Bangladesh sugieren que la participación de los esposos en sesiones de consejería sobre implantes anticonceptivos Norplant^® (con información sobre los efectos secundarios, procedimientos de inserción y extracción del método y cómo los hombres pueden ayudar cuando sus mujeres presentan efectos secundarios) influye en las tasas de continuación. Las tasas de continuación del Norplant^® a tres años fueron significativamente más altas entre las mujeres cuyos esposos participaron en sesiones de consejería comparadas con las de aquellas mujeres cuyos esposos no participaron.⁴

Los programas que proporcionan información a los hombres son especialmente importantes en culturas donde son ellos los que toman las decisiones en la mayoría de los asuntos, incluyendo los de fertilidad y planificación familiar. Por ejemplo, en países donde a las mujeres no se les permite alejarse de sus casas sin la compañía de un miembro masculino de la familia, los esposos cumplen un rol muy importante en la obtención de suministros y en el apoyo a sus mujeres en el uso correcto de los métodos de planificación familiar.⁵

Previniendo las E7'S. Además de sufrir los efectos de las ETS, los hombres las trasmiten a las mujeres, incluyendo el VIH/SIDA. Algunos estudios en clínicas de países en desarrollo dedicadas a planificación familiar, atención materno-infantil y prenatal, encontraron que una a dos mujeres de cada diez están infectadas con una ETS.⁶ Las consecuencias para la salud reproductiva pueden ser particularmente graves en la mujer, ya que muchas ETS son asintomáticas y, si no son tratadas, pueden tener serias consecuencias, incluyendo infertilidad.

Los hombres pueden ayudar a prevenir la transmisión de ETS a sus parejas usando condones, limitando su actividad sexual a una pareja única y buscando tratamiento en caso de presentar una ETS. El tratamiento del hombre en la pareja es particularmente importante, ya que una mujer tratada por una ETS puede fácilmente reinfectarse si su pareja no está siendo tratada en forma paralela. El contactar a ambos miembros de la pareja es crucial para la prevención del VIH. La detección de VIH y los programas de consejería en que se trabaja con los dos miembros de la pareja son significativamente más exitosos en prevenir la transmisión de VIH en parejas donde un miembro es VIH positivo, comparados con aquellos programas que sólo logran contactar a un miembro de la pareja.⁷

Factores que limitan la participación de los hombres

Varios factores programáticos y culturales han limitado la posibilidad de que los hombres desempeñen un rol activo en la práctica de la planificación familiar y en las decisiones sobre salud reproductiva.

Servicios dirigidos a las mujeres y los niños. La mayoría de los servicios de planificación familiar y salud reproductiva han sido diseñados para satisfacer las necesidades de las mujeres y los niños, y por ende, a menudo los hombres no los consideran como una fuente de información y de servicios. Muchos de los servicios pueden ser poco apropiados o no bien acogidos por los hombres, y los proveedores a veces no tienen el entrenamiento o las habilidades necesarias para satisfacer las necesidades de salud reproductiva de los hombres. Es posible, incluso, que los hombres se sientan avergonzados de acudir a consultorios que atienden principalmente a mujeres.

Escasa disponibilidad de anticonceptivos masculinos. Como se mencionó anteriormente, los métodos anticonceptivos masculinos disponibles son los condones, la planificación natural de la familia, la vasectomía y el coito interrupto. Al igual que los métodos para las mujeres, estos anticonceptivos tienen sus ventajas y desventajas y cada cliente potencial tendrá que decidir por sí solo si un determinado método se ajusta a sus necesidades. En tanto que continúa la investigación sobre nuevos métodos masculinos (que incluyen las inyecciones hormonales y los implantes), es poco probable que surja un nuevo método ampliamente disponible antes de muchos años (ver Outlook, Volumen 13, Número 2).

Rumores y desinformación. Debido a que en general hay poco acceso a información exacta sobre métodos anticonceptivos masculinos, es posible que muchos hombres y mujeres no sepan cómo usarlos correctamente o puedan tener concepciones erróneas y miedos que les impiden usar los métodos. Por ejemplo, los hombres pueden no estar dispuestos a considerar la vasectomía porque la asocian a la castración o creen que les puede causar impotencia; en forma similar, es posible que no deseen usar condones porque creen que si lo hacen puede disminuir la satisfacción sexual o causar una reacción alérgica.

Sesgo de los proveedores en contra de los métodos masculinos. Los proveedores también pueden tener conceptos erróneos o sesgos en relación a los métodos masculinos o al rol de los hombres en la planificación familiar. Como consecuencia, es posible que no proporcionen información acerca de los métodos masculinos o asuman que los hombres no están interesados. Por ejemplo, proveedores entrevistados en China dijeron que no mencionaban los condones a sus clientes porque pensaban que no era un método eficaz.⁸ Las inquietudes acerca de la menor eficacia de ciertos métodos masculinos pueden ser abordadas a través de la consejería sobre el uso correcto y consistente (ver Outlook, Volumen 12, Número 4); también pueden ofrecerse píldoras anticonceptivas de emergencia a las usuarias como método de respaldo en caso de que los condones no sean usados correctamente o en caso de ruptura (ver Outlook Volumen 14, Número 2).

Cuando el ambiente social o religioso no son favorables. En sociedades donde los temas sexuales no se discuten abiertamente, los hombres se sienten incómodos hablando acerca de sus necesidades de planificación familiar e inquietudes sexuales con sus parejas y con educadores de la salud. Los jóvenes pueden enfrentar fuertes presiones sociales que les impiden buscar información y servicios de salud reproductiva. Además, algunos hombres creen que el recurrir a la anticoncepción va en contra de sus creencias religiosas. Por ejemplo, casi un 25 por ciento de los hombres encuestados en Bangladesh, Egipto y Pakistán citaron la religión como una de las razones por las cuales no usarían métodos anticonceptivos en el futuro.⁹

Prioridad otorgada a los servicios de salud para la mujer. Muchos programas se resisten a invertir tiempo y dinero en proporcionar información y servicios a los hombres, cuando sus clientes mujeres tienen necesidades de salud y planificación familiar que no han sido satisfechas.

Enfoques exitosos para contactar a los hombres

La experiencia en varios países donde se han llevado a cabo programas que involucran a los hombres ha demostrado que los factores que limitan el compromiso de los hombres no son insuperables.⁵ De hecho, tanto hombres como mujeres han respondido favorablemente a aquellos programas que se han esmerado en proporcionar a los hombres acceso a información y servicios sobre planificación familiar y salud reproductiva.

Algunas actividades diseñadas para involucrar a los hombres pueden ser de bajo costo y fáciles de implementar. Por ejemplo, invitarlos a acompañar a sus parejas en las visitas regulares a la clínica de planificación familiar significa un gasto mínimo. Otros esfuerzos pueden requerir una inversión inicial, pero eventualmente pueden generar ingresos. El consultorio para hombres de Profamilia en Bogotá logró autofinanciarse después de dos años de operación; el consultorio genera ingresos por consultas urológicas y otros servicios, los que utiliza para subsidiar su programa de vasectomías.⁵ A continuación se describen algunas conclusiones importantes obtenidas de programas exitosos.

Involucrar a los hombres en el diseño del programa y su implementación. Los propios hombres constituyen la mejor fuente de información respecto a cuáles son las mejores estrategias para lograr una entrega de servicios y alcance eficaces. De este modo, es esencial involucrar a los hombres en el diseño del programa y su implementación, a fin de asegurar que los servicios y los materiales de información se ajusten a sus inquietudes y necesidades. Con el fin de poner en práctica sus objetivos, muchos programas también recurren a hombres, quienes son incorporados como personal estable del programa, educadores de salud, o para que motiven la participación de otros hombres.

Incrementar la disponibilidad de servicios. Mientras algunos programas han establecido consultorios que con éxito prestan servicios exclusivos para hombres, probablemente es más fácil y menos costoso para la mayoría de los programas incorporar servicios para hombres a los servicios ya existentes. La experiencia de Profamilia en Colombia, que opera tanto con consultorios sólo para hombres como para hombres y mujeres en conjunto, sugiere que el simple hecho de prestar atención a las necesidades de los hombres y tratarlos respetuosamente ayuda a atraer más hombres como clientes.¹⁰

La manera de adaptar los servicios existentes y adecuarlos para atraer a los hombres implica dedicar horas para los hombres, invitarlos a venir con sus parejas, contar con una entrada de acceso separada y una sala de espera exclusiva para hombres, contratar a proveedores y educadores de salud de sexo masculino, transformar la decoración del consultorio y proporcionar un conjunto de servicios que se adapte a sus necesidades.

Los servicios que pueden ser interesantes para los hombres incluyen:

• información y servicios de planificación familiar
• diagnóstico y tratamiento de ETS
• información sobre la anatomía y fisiología del hombre y de la mujer
• atención médica general
• exámenes físicos requeridos por el empleador
• tratamiento de problemas urológicos
• consejería sobre sexualidad, disfunciones sexuales y cómo abordar las necesidades sexuales con la pareja
• detección de cáncer prostático y testicular
• evaluación de la infertilidad masculina

Entrenar a los proveedores acerca de las necesidades de salud reproductiva de los hombres. A medida que los programas empiecen a expandir sus servicios, los proveedores requerirán entrenamiento acerca de las necesidades reproductivas de los hombres, de manera que puedan adquirir la experiencia clínica e información adecuadas para asistir a los hombres de manera efectiva. Es especialmente importante, el entrenamiento destinado a aclarar los conceptos erróneos de los proveedores sobre los métodos anticonceptivos, ya que los sesgos personales pueden influir en que algunos proveedores no recomienden un cierto método. Cuando sea apropiado, un entrenamiento clínico en el examen de genitales masculinos y sobre vasectomía puede ayudar a expandir la disponibilidad de estos servicios. Todos los proveedores de salud reproductiva necesitan entrenamiento en consejería y habilidades de comunicación interpersonal (ver Outlook, Volumen 13, Número 1).

Proporcionar información y seguimiento personal. La expansión de los servicios para incluir a los hombres implica incrementar la información y ponerla al alcance de este grupo. Los programas han usado una diversidad de formas de acercamiento para llegar a los hombres, incluyendo campañas a través de medios de difusión masivos que los alienta a tomar mayor responsabilidad en planificación familiar/prevención de ETS, y la promoción en lugares donde predominan los hombres, como son los eventos deportivos, los grupos militares y en los lugares de trabajo.

Las necesidades de información sobre salud reproductiva de los hombres y sus fuentes preferidas de información varían de acuerdo al lugar, la edad del grupo y otros factores. Cuando se diseña un programa de informaciones importante:

• Definir la audiencia; por ejemplo, un programa de vasectomía podría tratar de contactar a hombres que ya tienen un hijo o más y que desean limitar el número de hijos.
• Identificar las necesidades de información de los hombres, incluyendo aquellos aspectos que no saben acerca de un tema, qué tipos de rumores o conceptos erróneos han escuchado y qué tipo de preguntas tienen.
• Probar previamente el material para asegurar que trasmitan el mensaje deseado; lo que es adecuado para un grupo puede constituir un mensaje equivocado para otro grupo.

En todo el mundo, los programas han usado una diversidad de mensajes para involucrar a los hombres.

Algunos programas han encontrado que las campañas de información deben considerar un enfoque más "personalizado" para que efectivamente produzcan un cambio conductual. Las estrategias que se han usado para personalizar el mensaje incluyen usar a los hombres como pares monitores, conseguir el apoyo de líderes locales de opinión, y alentar a los hombres a participar en grupos organizados tales como Clubes de Padres o de Hombres, que proporcionan una atmósfera adecuada para que se sientan cómodos conversando sobre temas relacionados con la salud reproductiva. El involucrar a lideres religiosos puede ayudar a superar lo que se percibe como barreras religiosas. Por ejemplo, La Asociación de Planificación Familiar de Bangladesh tiene un programa intensivo para educar a líderes religiosos locales acerca de ciertas interpretaciones del Corán que apoyan la planificación familiar.

Cómo se abordan las barreras programáticas. Un programa exitoso para los hombres requiere de políticas médicas, reguladoras y de entrega de servicios. Las posibles barreras políticas que se deben considerar incluyen:

• exigencias demasiado altas o inadecuadas de los criterios de elegibilidad médica para la vasectomía (ver Outlook, Volumen 14, Número 1).
• impuestos de importación y sobretasas que aumentan el precio de los condones
• regulaciones que limitan la publicidad de los condones
• regulaciones que limitan la distribución de los condones, basadas en la edad o el estado civil del cliente, el tipo de proveedor de salud, o el tipo de local de venta.

Evaluación del impacto del programa. La evaluación puede ayudar a los programas a monitorear el impacto, ya sea anticipadamente o no, de los servicios para hombres y qué alcance tendrán. Por ejemplo, mientras la evaluación de una campaña multimedia para motivar a los hombres en Zimbabwe encontró que el programa en general era exitoso en promover una mayor comunicación sobre planificación familiar entre hombres y mujeres, un efecto no anticipado de la campaña fue un aumento en el número de hombres que sentían que debían tomar solos las decisiones sobre planificación familiar.¹¹ A medida que se continúan desarrollando y mejorando las estrategias para involucrar a los hombres, los resultados como éstos pueden ser de gran ayuda para los programas. Cuando los resultados revelan que las actividades están cumpliendo con los objetivos propuestos, entonces éstas deberían expandirse y fortalecerse para contactar a los hombres. Cuando los resultados sugieren que las actividades no están teniendo el efecto esperado, los programas deben hacer los cambios necesarios.

Conclusión

Las opciones y conductas sexuales de los hombres pueden afectar tanto su salud reproductiva como la de sus parejas. Las experiencias exitosas de los programas en varios países demuestran que los hombres están dispuestos a tomar acciones para proteger la salud reproductiva cuando tienen acceso a información y servicios. Un factor esencial de los programas que trabajan con hombres es alentarlos a apoyar a las mujeres en sus necesidades y decisiones de salud reproductiva. A medida que los programas se mueven hacia el concepto de responsabilidad compartida en planificación familiar y salud reproductiva, es esencial proporcionar a los hombres información y servicios sobre su propia salud reproductiva y la de sus parejas.

Notas

1. World Contraceptive Use 1994. United Nations, Population Division. New York, New York (1994).
2. Juárez, C. and Alarcón. F. Prestación de Servicios de Planificación Familiar a Varones en el IMSS. Paper presented at the Second Latin American Operations Research Conference. Ixtapa, Mexico, Septemher 19-22, 1994, as cited in Vernon, R. Operations research on promoting vasectomy in three I.atin American countries. International Family Planning Perspectives 22(1):26-31 (March 1996).
3. Terefe, A. et al. Modern contraception use in Ethiopia: does involving husbands make a difference? American Journal of Public Health 83(11:1567 - 1571 (November 1993).
4. Amatya, R. et al. The effect of hushand counseling on NORPTLANT contraceptive acceptability in Bangladesh. Contraception 50:263-273 (September 1994).
5. Green, C.P. et al. Male involvement in reproductive health including family planning and sexual health. United Nations Population Fund Technical Report (1995).
6. Lande, R. Controlling sexually transmitted diseases: issues in world health. Population Reports (9) (June 1993).
7. Becker, S. Couples And reproductive health: a review of'couple studies. Studies in Family Planning 27(6):291-306 (November-December 1996).
8. Liu, Y. et al. Factors affecting men's participation in family planning: findings of a qualitative research project in China. Final report.(1995).
9. Ezeh, A. et al. Men's fertility, contraceptive use, and reproductive preferences. Demographic and Health Surveys Comparative Studies, Nº 18. Calverton, Maryland: Macro International (March 1996).
10. AVSC lnternational and Profamilia. Men as partners in reproductive health: lessons learned from Colombia (Working title) (Forthcoming).
11. Kim, Y.M. et al. Involving men in family planning: the Zimbabwe male motivation and family planning method expansion project. 1993-1994. Johns Hopkins School of Public Health Center for Communication Programs IEC Field Report Number 3 (January l996).

Fuente:
Involucrando a los Hombres en Salud Reproductiva. Outlook, volumen 14, número 3, junio 1997.
Nota del editor de Outlook: Este artículo fue preparado por Sarah Khorram y Elisa Wells, con la asistencia del personal de PATH.